病重病人的记录怎么写
- 100次浏览 发布时间：2025-01-05 01:36:30
病重病人的记录应当详细、准确地记录患者的病情变化、护理措施和效果等信息，以便医生了解患者的病情及护理效果，作出治疗方案和调整护理措施。以下是病重病人记录的一些关键要素：
基本信息
患者姓名
科别
住院病历号（或病历号）
床位号
页码
记录日期和时间
生命体征
体温
脉搏
呼吸
血压
氧饱和度
出入液量
入量（包括食物含水量、饮水量、输液量、输血量等）
出量（包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等）
病情观察
病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
护理措施
护理措施和效果
护士签名
记录频次
根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
大夜班护士每24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内。
其他
药物名称应用汉字书写，禁用代号。
引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
记录时间应当具体到分钟，使用中文和通用的外文缩写。
示例
```
患者姓名：张三
科别：内科
住院病历号：123456
床位号：45
记录日期：2024-12-28
记录时间：14:30
生命体征：
体温：38.5℃
脉搏：100次/分
呼吸：20次/分
血压：140/90mmHg
氧饱和度：95%
出入液量：
入量：500ml（静脉输液）
出量：200ml（尿液）
病情观察：
患者今日出现呼吸困难，咳嗽，咳出黄色脓痰。
护理措施：
1. 给予吸氧治疗，氧流量为3L/min。
2. 给予头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉滴注。
护士签名：李四
```
注意事项
详细记录：
所有观察到的病情变化、护理措施和效果都应详细记录，以便医生全面了解患者的状况。
客观性：
记录应客观、真实，避免主观臆断和个人感情色彩。
及时性：
病情变化和护理措施应及时记录，特别是在病情不稳定时。
准确性：
记录的数据应准确无误，包括出入液量、药物剂量等。
签名：
每次记录后，护士需在记录上签名，以确认记录的责任。
通过以上步骤和注意事项，可以确保病重病人的记录全面、准确、及时，为患者的治疗提供有力的数据支持。
